Обзор моделей финансирования здравоохранения на примере Франции, Германии, Великобритании, США, Канады и России

ВВЕДЕНИЕ

Финансовое обеспечение социальной сферы и здравоохранения в частности всегда находится в центре внимания не только политических партий, общественности, но и профессионального сообщества. Даже в относительно спокойные с точки зрения экономического цикла периоды финансовая модель российского здравоохранения подвергалась критике, которая в период пандемии усилилась кратно. Можно ожидать, что в текущий период переоценки эффективности всего «западного» призывы возврата к советской модели финансирования здравоохранения в России будут усиливаться.

Целью исследования является проведение сравнительного анализа моделей финансирования здравоохранения ведущих зарубежных стран и обоснования возможности адаптации их элементов к особенностям российской финансовой системы и системы здравоохранения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В мировой практике принято выделять три основных модели здравоохранения:

– бюджетная (государственная, национальная, система Семашко – Бевериджа),

– страховая (социально страховая, система Бисмарка, система регулируемого страхования здоровья),

– частная (негосударственная, рыночная).

Первый тип характерен превалирующей ролью государства, которое осуществляет четкий контроль всего рынка медицинских товаров и услуг. Медицинские услуги для граждан осуществляются на бесплатной основе и обеспечиваются налоговыми поступлениями в бюджетную систему.

Финансирование здесь происходит по двум основным формам:

1. Организация государственных страховых фондов для обеспечения медицинских организаций.
2. Прямое финансирование медицинских учреждений.

В бюджетной модели управление сферой отличается высокой централизованностью: государство как финансирует медицинские учреждения, так и выступает в роли поставщика и покупателя медицинских услуг.

Вторая модель сочетает в себе рынок медицинских услуг, развитую систему государственного регулирования и социальные гарантии. Программы обязательного медицинского страхования охватывают почти все население (до 99,8 % [1]) во взаимодействии с государством при финансировании страховых фондов. Весомую роль в распределении средств играют частные некоммерческие или коммерческие страховые фонды и компании, а рынок является важным механизмом удовлетворения потребностей населения в медицинских услугах. Сами же пациенты имеют большую свободу при выборе страховой компании и поставщика услуг [2], а также могут выбирать наиболее подходящие способы оплаты.

Третья модель основывается на личных средствах населения и частном страховании (добровольное медицинское страхование), которых более чем 50 %. Здесь отсутствует система государственного финансирования здравоохранения, однако исключением являются социально уязвимые слои населения (безработные, малоимущие и пенсионеры), которые не в состоянии за счет собственных средств удовлетворить потребность в медицинских услугах.

В основу определения возможных к адаптации в России элементов моделей финансирования здравоохранения положено исследование В. В. Омельяновского, Л. В. Максимовой и А. П. Татаринова [2]. Сравнительный анализ десяти ключевых параметров моделей здравоохранения пяти ведущих стран (Франции, Германии, Великобритании, США, Канады) позволил авторам исследования сделать вывод, что ни в одной из этих стран нет «чистых» бюджетной, страховой или частной модели. Все они не отличаются универсальностью и имеют один доминирующий источник, причем в бюджетной и страховой моделях 70 % всех расходов обеспечивают государственные средства (табл. 1).

Превалирующая роль государства в финансировании здравоохранения любой страны с различной системой здравоохранения подтверждается официальными данными (табл. 1). Как видно из таблицы, ни в одной стране, выбранной для анализа, процентное соотношение добровольных расходов не превышает государственные, более того, государственные расходы в среднем в 2–5 раз превышают добровольные. Из ряда анализируемых стран наименьший процент на важнейшую сферу жизнедеятельности каждого человека отводится именно в России, что ставит под сомнения эффективность модели. Так как вместе с тем в нашей стране достаточно высокий уровень смертности и низкая ожидаемая продолжительность жизни.

Авторы также отмечают, что «важнейшим фактором устойчивости систем является охват населения бесплатными медицинскими услугами, отсутствие дублирования расходов, эффективность расходования ресурсов и доступность медицинских услуг». Таким образом, можно предположить, что для российской системы здравоохранения важна не только донастройка системы ее финансового обеспечения, сколько обеспечение эффективности расходования ресурсов и доступность медицинских услуг.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В России реализуется смешанная, или бюджетно-страховая, модель финансирования здравоохранения (рисунок). Ее становление началось еще в 1991 г. с принятием закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.1991 № 1499-1, в современной редакции Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», который положил начало переходу от бюджетной модели финансирования к бюджетно-страховой.

Выбор той или иной модели зависит от конкретных целей внутри страны, от социально-экономической и политической обстановки и от прочих обстоятельств. Эффективная система финансирования здравоохранения нуждается в балансе качественной медицинской помощи, ее доступности и устойчивости финансирования.

Представим сравнительную характеристику ключевых параметров здравоохранения Франции, Германии, Великобритании, США, Канады в контрасте с отечественным опытом (табл. 2).

Во всех странах, за исключением России, присутствует многоканальная система финансирования. В нашей стране до сих пор происходит слияние потоков финансирования из различных источников. И налоговые поступления, и взносы в систему ОМС аккумулируется в едином центре. В Великобритании, в которой действует бюджетная модель финансирования здравоохранения, присутствует централизованная форма управления сферой. Здесь происходит вертикальная подчиненность субъектов здравоохранения. Объекты здравоохранения так или иначе схожи по странам.

Для сравнения так же были отражены некоторые показатели, отражающие уровень жизни населения. В странах со страховой и бюджетной моделями наивысшие показатели индекса всеобщего охвата услугами здравоохранения и индекса оценки уровня здравоохранения. В США, где реализуется частная модель финансирования сферы, самый минимальный уровень смертности среди анализируемых стран, что подтверждает политику страны, преимущественно направленную на поддержание социального благополучия своих граждан. Однако ожидаемая продолжительность жизни некритично уступает странам с бюджетной и страховой моделями.

В нашей стране показатели индекса охвата услугами ВОУЗ, индекс оценки здравоохранения, ожидаемая продолжительность жизни и уровень смертности значительно уступают зарубежным странам.

Рассмотрим основные преимущества и недостатки каждой модели (табл. 3).

Сопоставив основные достоинства и недостатки каждой модели, нельзя дать четкого и однозначного ответа на вопрос «лучше/хуже», можно лишь задуматься над элементами, возможными для адаптации к российской модели.

Сравнение ключевых параметров моделей здравоохранения пяти ведущих стран и России (табл. 2), а также исследование преимуществ и недостатков трех моделей (табл. 3) позволяет сделать следующие выводы:

– частная система не применима в нашей стране. Причиной тому является исторически сложившаяся и конституционно закрепленная система социальных гарантий при высокой дифференциации доходов населения (индекс Джини в России в 2023 г. составил 0,403 [9]); неравенство субъектов РФ в финансовом обеспечении медицинских организаций. Разница в государственном финансировании здравоохранения между 10 самыми обеспеченными и 10 самыми малообеспеченными регионами составляет почти 2 раза (22,3 и 12,6 тыс. руб. на душу населения, средневзвешенные показатели [10]);

– для развития национальной системы здравоохранения необходимо сохранение страховой модели его финансирования. Причины: страховая модель обладает дифференцированными, а следовательно, менее рисковыми источниками финансирования; функции финансирования и оказания медицинских услуг разделены (условие: требуется повышение эффективности этого разделения); встроены конкурентные механизмы (условие: необходимо их развитие); возможна реализация принципа «деньги идут за пациентом» (условие: требуется повышение эффективности расходования средств и развитие конкурентных механизмов).

Рассмотрим элементы зарубежных моделей, возможные к адаптации в современной России с целью совершенствования имеющейся бюджетно-страховой модели:

– многоканальность системы финансирования. Благодаря переходу к многоканальной системе при дефиците госбюджета, а также при низких доходах граждан возможно быстрое решение задачи и сохранение финансирования здравоохранения за счет иных источников;

– централизованный тип управления. Все ресурсы распределяются равномерно, расходы жестко нормированы. Несмотря на наличие в стране единых законов, рекомендаций, порядков и требований, каждый регион обладает правом введения собственных нормативных правовых актов, в чем выражена некая свобода касательно принятия управленческих решений, что ущемляет интересы одних регионов в пользу других;

– увеличение государственного финансирования здравоохранения. Дефицит кадров, удорожание стоимости лекарственных препаратов и медицинских изделий и оборудования, рост уровня заболеваемости в стране требуют увеличения объемов финансирования, чтобы сохранить объем медицинской помощи на досанкционном уровне.

Высказавшись против возврата к бюджетной модели и за сохранение страховой модели финансирования здравоохранения в России, обязательно следует сделать оговорку. Какая бы система ни была выбрана, необходимо повысить расходы на ее финансирование до 5–6 % от ВВП и решить проблемы кадрового обеспечения отрасли.

Сохраняя страховую модель, необходимо следовать этому на практике, а не только фиксировать в формальных показателях национальных проектов, государственных программ и заданий. В частности, речь идет о создании системы «страхователь – страховщик – медицинская организация – пациент», где будет обеспечено разделение функций финансирования и оказания медпомощи с реальным контролем за финансовыми потоками на основе принципа профессионализма. Реализация принципа «деньги следуют за пациентом» невозможна в отсутствие реального выбора пациентом медицинской организации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование показало, что схожие по базовым параметрам модели финансирования систем здравоохранения в различных странах имеют существенные различия. Для России характерно наличие особенностей, которые не позволяют в полной мере копировать на первый взгляд успешный опыт зарубежных стран. В частности, историческое наследие и высокий уровень социальных гарантий при достаточно высокой дифференциации по уровню доходов как населения, так и отдельных регионов нашей страны заставляют искать собственный путь развития системы здравоохранения и ее финансового обеспечения. Россия весомо уступает Франции, Германии, Великобритании, США и Канаде в оказании качественной медицинской помощи, о чем свидетельствует высокий уровень смертности, низкий всеобщий охват услугами здравоохранения, а также индекс оценки здравоохранения. Анализ сильных и слабых сторон трех моделей (частной, бюджетной и страховой) позволил сформулировать вывод о необходимости сохранения в России страховой модели финансирования здравоохранения с безусловным участием бюджетной системы. При отсутствии возможности кратно повысить бюджетные расходы в среднесрочной перспективе необходимо сконцентрировать внимание на повышении эффективности разделения функций финансирования и оказания медицинской помощи в страховой модели.